Bệnh án phục hồi chức năng và các bước thực hiện chuẩn nhất

Phục hồi chức năng giữ vai trò ngày càng quan trọng trong việc giúp người bệnh khôi phục lại khả năng vận động, sinh hoạt và hòa nhập cộng đồng sau chấn thương hoặc bệnh tật. Cùng với đó, bệnh án phục hồi chức năng là công cụ chuyên môn không thể thiếu, giúp đội ngũ Y tế ghi nhận đầy đủ tình trạng, tiến trình điều trị và hiệu quả phục hồi của người bệnh. Bài viết dưới đây sẽ hướng dẫn bạn cách lập bệnh án phục hồi chức năng chính xác nhất cùng những lưu ý quan trọng.

Bệnh án phục hồi chức năng là gì?

Bệnh án phục hồi chức năng là hồ sơ Y học ghi lại toàn bộ quá trình đánh giá, chẩn đoán, điều trị và theo dõi của người bệnh trong lĩnh vực Phục hồi chức năng. Đây không chỉ là tài liệu hành chính mà còn là công cụ khoa học giúp Bác sĩ và kỹ thuật viên quản lý, theo dõi và điều chỉnh kế hoạch can thiệp sao cho phù hợp nhất với từng trường hợp cụ thể.

Nếu trong bệnh án nội khoa hay ngoại khoa chủ yếu tập trung vào điều trị bệnh lý thì trong bệnh án phục hồi chức năng, trọng tâm là đánh giá khả năng hoạt động, mức độ khuyết tật và tiến triển phục hồi chức năng của người bệnh. Mục tiêu chính của bệnh án không chỉ dừng lại ở việc chữa khỏi bệnh mà hướng đến giúp người bệnh phục hồi tối đa khả năng tự chăm sóc, giao tiếp và sinh hoạt độc lập.

Một bệnh án phục hồi chức năng đầy đủ thường bao gồm các nội dung sau:

• Thông tin hành chính: Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào – ra viện.
• Lý do vào viện: Ví dụ như yếu nửa người sau tai biến, cứng khớp sau gãy xương, đau vai gáy kéo dài, liệt tứ chi sau chấn thương tủy sống…
• Bệnh sử và tiền sử: Mô tả chi tiết quá trình bệnh, diễn tiến, điều trị trước đó, các bệnh kèm theo.
• Khám và đánh giá chức năng: Đánh giá về vận động, cảm giác, nhận thức, ngôn ngữ, tâm lý và các hoạt động sinh hoạt hằng ngày.
• Chẩn đoán phục hồi chức năng: Xác định mức độ khiếm khuyết chức năng và nguyên nhân gây ra.
• Kế hoạch điều trị phục hồi chức năng: Nêu rõ mục tiêu ngắn hạn – dài hạn và phương pháp can thiệp.
• Theo dõi, đánh giá và hướng dẫn ra viện: Ghi nhận tiến triển qua từng giai đoạn, kết quả đạt được và hướng dẫn bệnh nhân tự tập luyện sau khi xuất viện.

Như vậy, bệnh án phục hồi chức năng là tổng hợp đầy đủ về hành trình điều trị của người bệnh, giúp Bác sĩ, kỹ thuật viên, Điều dưỡng và người bệnh phối hợp hiệu quả trong suốt quá trình phục hồi.

Hướng dẫn cách làm bệnh án phục hồi chức năng

>>>> Giải đáp: Ngành Kỹ thuật Phục hồi chức năng học mấy năm? Top trường đào tạo chất lượng?

Để lập một bệnh án phục hồi chức năng đúng chuẩn, cần tuân thủ quy định và đảm bảo các bước cơ bản sau:

Bước 1: Ghi đầy đủ thông tin hành chính

Phần này bao gồm họ tên người bệnh, giới tính, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào – ra viện, số hồ sơ bệnh án, người thân liên hệ... Mọi thông tin phải chính xác tuyệt đối để thuận tiện cho công tác quản lý, thống kê và truy xuất dữ liệu.

Bước 2: Trình bày lý do vào viện và bệnh sử

Ghi rõ lý do người bệnh đến điều trị phục hồi chức năng: Yếu liệt, đau cơ khớp, mất khả năng nói, mất thăng bằng... Sau đó, mô tả quá trình khởi phát bệnh, diễn tiến triệu chứng, các biện pháp điều trị đã áp dụng trước đây và hiệu quả đạt được.

Ví dụ: bệnh nhân bị tai biến mạch máu não 2 tháng, đã điều trị nội trú, hiện còn yếu nửa người bên trái, cần tập phục hồi vận động.

Bước 3: Khai thác tiền sử

Cần nêu rõ tiền sử bệnh lý, phẫu thuật, chấn thương, thuốc đang dùng và thói quen sinh hoạt có thể ảnh hưởng đến quá trình phục hồi. Thông tin này giúp Bác sĩ tiên lượng và lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp.

Bước 4: Khám và đánh giá chức năng

Đây là bước quan trọng nhất trong bệnh án phục hồi chức năng. Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên cần đánh giá chi tiết:

• Tình trạng vận động: Biên độ khớp, sức cơ, thăng bằng, khả năng đi lại.
• Tình trạng cảm giác và phản xạ: Có rối loạn cảm giác, mất phản xạ hay co cứng không.
• Khả năng hoạt động chức năng: Tự ăn uống, tắm rửa, mặc quần áo, di chuyển, giao tiếp.
• Đánh giá tâm lý – nhận thức: Mức độ hiểu biết, khả năng ghi nhớ, cảm xúc và động lực tập luyện.

Các thang điểm đánh giá chuyên biệt như Barthel Index, Fugl-Meyer, Mini-Mental State Examination (MMSE), Berg Balance Scale... thường được sử dụng để lượng hóa mức độ chức năng.

Bước 5: Chẩn đoán phục hồi chức năng

Sau khi đánh giá, Bác sĩ đưa ra chẩn đoán Y học chính (ví dụ: Đi chứng tai biến mạch máu não, chấn thương tủy sống, gãy xương…) và chẩn đoán phục hồi chức năng (như liệt nửa người trái, giảm khả năng vận động tay phải, mất khả năng tự chăm sóc…).

Bước 6: Lập kế hoạch điều trị

Kế hoạch cần cụ thể, khả thi và phù hợp với tình trạng của người bệnh:

• Mục tiêu ngắn hạn: Ví dụ, người bệnh có thể tự ngồi dậy trong 2 tuần.
• Mục tiêu dài hạn: Tự đi lại bằng khung tập trong 3 tháng.
• Phương pháp điều trị: Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, xoa bóp, điện trị liệu, thủy trị liệu, tư vấn tâm lý, hướng dẫn gia đình hỗ trợ tập luyện tại nhà.

Bước 7: Ghi chép tiến triển điều trị

Sau mỗi buổi tập hoặc giai đoạn can thiệp, cần ghi lại những thay đổi của người bệnh, mức độ tiến triển, các khó khăn gặp phải và điều chỉnh kế hoạch nếu cần. Đây là phần phản ánh rõ nhất hiệu quả của chương trình phục hồi.

Bước 8: Đánh giá kết quả và hướng dẫn ra viện

Trước khi người bệnh xuất viện, Bác sĩ đánh giá lại chức năng tổng thể, so sánh với mục tiêu ban đầu. Đồng thời, hướng dẫn cụ thể chế độ sinh hoạt, tư thế an toàn, bài tập duy trì tại nhà và lịch tái khám.

Những lưu ý khi làm bệnh án phục hồi chức năng

>>>> Xem ngay: Học phí Cao đẳng Kỹ thuật phục hồi chức năng TPHCM năm 2026

Để bệnh án phục hồi chức năng đảm bảo tính chính xác, khoa học và có giá trị pháp lý, người lập cần lưu ý một số điểm sau:

• Ghi chép trung thực và chi tiết: Mọi thông tin trong bệnh án phải dựa trên kết quả thăm khám và đánh giá thực tế. Không nên viết chung chung hay sao chép từ bệnh án khác. Mỗi người bệnh có tình trạng và tiến triển riêng biệt. Vì vậy, nội dung bệnh án phải phản ánh đúng thực tế lâm sàng.
• Ngôn ngữ chuyên môn, rõ ràng, dễ hiểu: Sử dụng thuật ngữ Y học chính xác, đồng thời trình bày mạch lạc để các Bác sĩ, Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên khác có thể dễ dàng theo dõi và tiếp tục quá trình điều trị.
• Đảm bảo tính liên tục của bệnh án: Bệnh án phục hồi chức năng thường kéo dài trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Vì vậy, việc ghi nhận thường xuyên và cập nhật tiến triển hàng ngày là rất quan trọng để phản ánh hiệu quả can thiệp và phục vụ công tác tổng kết.
• Bảo mật thông tin người bệnh: Toàn bộ hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ đúng quy định, tránh tiết lộ thông tin cá nhân hoặc tình trạng sức khỏe của người bệnh cho bên thứ ba nếu không được phép.
• Tuân thủ mẫu bệnh án do Bộ Y tế ban hành: Hiện nay, Bộ Y tế đã ban hành mẫu bệnh án phục hồi chức năng thống nhất, áp dụng tại các bệnh viện và trung tâm Y tế trên toàn quốc. Khi lập bệnh án, cần thực hiện đúng cấu trúc, biểu mẫu và quy định về ký tên, ngày tháng, mã ICD...
• Tăng cường phối hợp đa chuyên khoa: Quá trình phục hồi chức năng đòi hỏi sự phối hợp giữa Bác sĩ, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, Điều dưỡng, chuyên viên ngôn ngữ trị liệu, tâm lý và gia đình bệnh nhân. Do đó, trong bệnh án nên có phần ghi nhận ý kiến của các thành viên trong nhóm điều trị để đảm bảo tính toàn diện.

Bệnh án phục hồi chức năng là công cụ quan trọng giúp theo dõi, điều trị và quản lý người bệnh trong suốt quá trình phục hồi. Khi được ghi chép đúng quy định và cập nhật thường xuyên, bệnh án giúp nâng cao hiệu quả điều trị và hỗ trợ lập kế hoạch chăm sóc lâu dài. Việc thực hiện đúng quy trình còn góp phần nâng cao chất lượng phục vụ và cải thiện cuộc sống cho người bệnh.

Trường Cao đẳng Y Dược Sài Gòn tổng hợp